慢性腎臟病（CKD）已成為威脅全球人類健康的重大疾病之一。在CKD患者中，礦物質和骨代謝紊亂早期就可出現，且隨著腎功能的不斷減退，該紊亂逐漸加重最終導致嚴重的后果，臨床可致殘或導致死亡率增加。以往臨床實踐我們采用美國腎臟病基金會（National Kidney Foundation, NKF）制定的腎臟病患者生存質量（Kidney Disease Outcomes Quality Initiative, KDOQI）指南——骨代謝疾病（Bone Metabolism and Disease）。2009年，改善全球腎臟病預后組織（Kidney Disease: Improving Global Outcomes, KDIGO）經過4年的努力，頒布了適用于全球的慢性腎臟病-礦物質和骨異常（Chronic Kidney Disease –Mineral and Bone Disorder, CKD-MBD）的診斷、評估、預防和治療的臨床實踐指南，指南中將以往的腎性骨營養不良和腎性骨病的范圍延伸，統稱為CKD-MBD。

      CKD-MBD診斷依據：包括以下三個方面，即實驗室檢查異常（Ca、P、iPTH、維生素D），骨骼異常（骨轉運、骨礦化、骨骼生長、骨骼力量）和影像學異常（血管及軟組織鈣化）。KDIGO指南重新定義了腎性骨病：是特指CKD患者的骨形態學改變 ，是CKD-MBD中的骨骼病變，通過骨活檢和骨組織學分析診斷。診斷CKD相關性骨病的金標準仍然為雙四環素標記的髂嵴活檢骨組織形態學測定分析。

      KDIGO指南在目前循證醫學基礎上，提出了不同的血鈣，血磷和iPTH靶目標。血磷的新靶目標：CKD 5期的血液透析或腹膜透析患者，血磷目標應為 3.5-5.5mg/dL (1.13 to 1.78mmol/L)，CKD3-5期患者, 血磷應維持在正常范圍， CKD5期的透析患者，應盡量將血磷維持在正常范圍內，正常范圍如下2.5-4.5mg/dL (0.81-1.45 mmol/L)，KDIGO 血磷靶目標比KDOQI更嚴格，但有較強的循證醫學證據支持。血鈣的新靶目標：糾正血鈣應維持在正常范圍（8.4~9.5mg/dL or 2.10 – 2.37 mmol/L)，CKD 3-5期患者, 血鈣應維持在正常范圍 (8.5 ~ 10 or 10.5mg/dL or 2.10 ~2.50 or 2.63 mmol/L)，KDIGO 將血鈣正常范圍上限提高至 2.50mmol/L ，使更多患者達到新靶目標，循證醫學的證據證明該靶目標是安全的。

      KDIGO iPTH 的新靶目標：根據不同CKD分期，設置不同的靶目標，CKD3期: iPTH < 70pg/mL，CKD4期: iPTH < 110pg/mL，CKD 5 期：iPTH 100 ~ 300pg/mL，超過各CKD分期的靶目標，應給予相應治療。 KDIGO提出：CKD 5期, iPTH 應維持在正常上限的 2-9 倍，100-600pg/mL（根據不同的檢測方法），iPTH過低或過高，應及時給予相應的治療。Vitamin D 水平應在檢測iPTH水平時同時考慮。KDIGO 其它指標靶目標，如骨特異性鹼性磷酸酶（ALP）可用于評價骨骼病變。CKD 3期患者應檢測一次ALP，CKD5期患者應每年檢測一次 ALP，沒有給出靶目標范圍。其它指標，如維生素 D，若iPTH超過靶目標，應檢測血 25(OH)D ，若血25(OH)D <30ng/ml ，應給予維生素D2 50,000IU每周或每月治療。KDIGO指南指出：所有CKD患者均應檢測血 25(OH)D ，對于25(OH)D 不足或缺乏的患者應予維生素D2或D3治療，治療原則同一般人群。新指南對于25(OH)D 紊亂患者提出更高的要求 （包括檢測和治療兩個方面）。

     以下是證據級別較高的 CKD-MBD指南： 

      3.1.1.  推薦從CKD 3期開始檢測血鈣、血磷、血iPTH和堿性磷酸酶水平 (1C)  證據級別較高的 CKD-MBD指南

      3.1.4. 在CKD 3-5D期患者，應根據血鈣、血磷、血iPTH的動態變化而不是某個數值進行對應治療，其它CKD-MBD相關的指標也是如此 (1C)  證據級別較高的CKD-MBD指南

      3.1.6. 對于CKD 3-5D期患者的檢測報告，臨床醫生應被充分告知該實驗室指標的實際檢測方法并報告檢測方法、標本來源（血清或血漿）及操作規范中的任何變化，以便能更好的給予恰當解釋 (1B).

      3.2.5. 對CKD 2–5D期的嬰兒患者應至少每3個月檢測身高，而對CKD 2–5D的兒童應至少每年檢測線性增長情況 (1B) 

      4.1.5. 對CKD 3–5D期伴高磷血癥的患者，若出現持續的或反復發生的高鈣血癥，應限制含鈣的磷結合劑和活性維生素D或者維生素D類似物的應用 (1B) 

      4.1.6. 對CKD 3–5D期的患者，應避免長期應用含鋁的磷結合劑，對CKD5期透析患者應避免透析液中鋁污染造成的鋁中毒 (1C) 
證據級別較高的 CKD-MBD指南

      4.2.4. 對于高鈣血癥的患者，應減少或停止應用活性維生素D或維生素D類似物 (1B) 
證據級別較高的 CKD-MBD指南

      4.3.1. 對CKD 1–2期患者合并骨質疏松或骨折高危患者（依據世界衛生組織診斷標準），治療同一般人群 (1A) 

      KDIGO 和 KDOQI指南的區別：對CKD-MBD患者進行個體化治療，應根據各項指標的動態變化而不是單一指標進行治療，強調重視對CKD3-5期（非透析）患者的預防和治療，減少CKD-MBD的發生。
      

      KDIGO 指南在中國的現狀：由于社會經濟等因素的差異，新指南在中國實施面臨困境  

      某些中心不是定期檢測血鈣、血磷和血iPTH。磷結合劑在中國的應用種類有限（缺乏不含鈣的磷結合劑）。由于缺乏必要的檢測和治療藥物，因此在中國實踐新指南有難度，由此，定期進行培訓是可行的方法，因此，中國對新指南的認識應宣傳推廣和評估

      美國對KDIGO指南的評價：逐條分析新指南，評判是否在美國適用？新指南應引入衛生經濟學評價。歐洲對KDIGO指南的評價：ERBP (European Renal Best Practice) 認為新KDIGO指南是全面的，并可以應用的。由于一部分指南建議缺乏強有力的證據，需要更多的臨床實踐支持，因此，需要臨床醫生在工作中理解指南的含義，并根據指南決定治療。加拿大對KDIGO指南的評價：沒有引入衛生經濟學評價，大部分指南可以應用，但由于缺乏RCT研究證據，可能阻礙新指南的應用。

      小 結：KDIGO CKD-MBD指南和既往KDOQI骨代謝疾病指南存在一定的差異，需要更多臨床試驗證實其可行性。25（OH）D和ALP的檢測在KDIGO CKD-MBD指南被強調應用，但其檢測在我國尚未普遍開展。我們希望KDIGO CKD-MBD指南能幫助我們提高或改善中國CKD患者的預后。

    （來源：  中華醫學會腎臟病學分會    上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院腎臟科）